医疗纠纷概论??概念分类、法律适用、责任认定和赔偿标准
北京市中济律师所医药法律部主任律师 李洪奇
电话：010－86187836／88083116
摘要：
医疗纠纷是民事纠纷在医疗服务领域中的特殊类型，是有关当事人对医疗服务中某一特定事项的认识发生分歧或矛盾时的事实存在。由于医疗纠纷涉及的医学知识具有高度专业型和未知性，非专业人员对医疗服务内容的认知往往受到限制，因此医疗纠纷较之其他民事纠纷更为复杂。
医疗纠纷的复杂性和特殊性导致人们对其概念界定、法律含义以及处理方法诸多方面产生差异，所以谈及医疗纠纷时难免出现不同名词，如医疗纠纷、医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外以及医疗合同等。从法律角度看，医疗纠纷的词汇虽然不同，但要表达的法律含义却是一致的，即责任认定和损害赔偿；而从逻辑角度看，诸多名词并非同一阶位的法律概念，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。
本文作者概括论述医疗纠纷的概念分类和法律含义，探讨医疗纠纷的处理机制、法律适用、归责原则、责任认定以及赔偿标准等方面的法律问题。
关键词：
医疗纠纷、医疗事故、医疗损害、、医疗合同、举证责任、责任竟合、违约责任、侵权责任、过错责任、严格责任、过错推定责任、公平责任、赔偿金
一，医疗纠纷的概念和分类
为便于探讨和研究医疗纠纷的相关法律问题，我们为医疗纠纷作如下定义：
医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。
此定义满足4个要件：① 特定在医疗服务领域；② 当事人都是合法民事主体；③争议事实是过失行为；④ 过错责任处于待定状态。此概念涵盖了有过失和无过失的所有情形，体现了医疗纠纷概念的外延和内涵，排除了发生在医疗行业的其他纠纷，如工程建设合同纠纷、医疗设备和药品买卖合同纠纷、人事仲裁、劳动纠纷等。
引发医疗纠纷的原因很多，概括分为6大类：1，诊疗行为存在过失并造成损害结果的情形。如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为；2，虽有诊疗过失但未造成损害结果的情形。如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合；3，不存在诊疗过失但确有损害结果的情形。如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等；4，生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的情形；5，患方因医学知识受限，对医疗风险认识不足而产生误解的情形。如早产儿本身就是新生儿脑瘫的致病因素；6，与诊疗行为本身无关的其他情形。如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。
第1类“诊疗行为存在过失并造成损害的情形中”中，包含了照我国现行法律法规确定的3个诉讼案由： 1，医疗服务合同纠纷；2，医疗事故损害赔偿纠纷；3，一般医疗损害赔偿纠纷。
医疗服务合同是指各类合法医疗机构和患者或一般消费者平等主体之间订立的以医疗服务或相关法定义务及约定义务为内容，约定双方或多方设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。因订立、履行医疗服务合同而发生的纠纷与医疗事故纠纷和医疗损害纠纷一样，也是医疗纠纷的重要表现形式。
需要特别指出的是，医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷实际上同属于人身权侵权纠纷，从法律关系上分析，并没有将二者加以区别的必要。
2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》在给“医疗事故”下定义时，已经将其纳入一般侵权行为范畴，使其具备违法性、过失行为、损害结果以及过失与损害间因果关系4个基本要素，《条例》第2条规定“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从定义上看，“医疗事故”就是“医疗损害”，法律性质没有区别，只是“医疗事故”的评定和等级划分对卫生行政管理部门更具实际意义，它直接影响到医务人员的职称、职务和收入和医疗机构的综合评级，对民事赔偿责任的影响不大。
根据民法原理，因医疗纠纷产生的债权法律关系只能有合同之债和侵权之债2种，即医疗服务合同纠纷和医疗损害赔偿纠纷，且二者之间存在“责任竞合”。我国目前司法实践中允许3种案由并存，已经显见负面作用，但要达到法理上统一恐怕还有待时日，这既有立法层面上的原因，也有司法层面上的原因。
因此，本文作者认为医疗纠纷是一个中性词汇，它不必然体现法律责任和损害赔偿等法律属性；从逻辑学角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。我们应该把医疗纠纷视为一个集体名词，它只代表着一种责任不确定的争议状态，而真正体现法律意义的应该是其下行概念，如医疗合同纠纷，医疗事故纠纷和医疗损害纠纷等。
二，医疗纠纷的处理途径
无论什么原因引发了医疗纠纷，也无论是否有违约或侵权的法律事实，只要有纠纷产生，就要有处理机制加以应对。目前处理医疗纠纷的途径主要是和解、调解和民事诉讼3种，我国尚未建立医事仲裁体系。
1，和解
所谓和解是没有第三方介入，双方当事人自己协商谈判，对各自诉讼权利和实体权利的处分。可分是诉讼前或诉讼中和解。如果是诉讼中和解的，应由原告申请撤诉，经法院裁定撤诉后结束诉讼，双方当事人再达成和解协议。由于和解协议不具有强制执行力，所以对双方的约束力很弱。实际生活中，当事人和解后反悔而诉讼的比较常见。在这种情况下，虽然原告不丧失起诉权，但通常丧失了胜诉权，因为除非和解协议符合《合同法》规定的无效合同或可撤销合同的法定情节，人民法院一般会认定和解协议合法有效，予以维持。
2，调解
调解是指在卫生行政机关、第三方法人或自然人，或着在法院的主持下，对当事人之间的医疗纠纷进行裁决的活动，分为诉讼外调解和诉讼中调解。诉讼外调解除仲裁机构制作的调解书对当事人有约束力外，其他机构或个人主持下达成调节协议而形成的调解书，均无约束力。当事人反悔，可向人民法院起诉，情况与和解相似。诉讼中调解则是发生在诉讼过程中，在法院主持下进行的调解，当事人达成协议并签收调解书的，调解书即生效，双方不能上诉，诉讼结束，调解书具有执行力。
3, 诉讼
民事诉讼是在案件当事人和其他诉讼参与人的参与下经人民法院开庭审理，查明事实、适用法律，对医疗纠纷进行裁决的活动。因为医疗纠纷案件的事实查证和责任认定通常需要医疗事故技术鉴定或司法鉴定，个别案例还需要尸体解剖检验，而这些工作都是一审时需要完成的，所以一审至关重要。一审判决不利，二审或再审的难度极大。
温州市人民政府办公室关于转发《温州市行政审批服务中心审批办件管理暂行办法》、《温州市行政审批服务中心工作人员行为规范》和《温州市行政审批服务中心窗口及其工作人员考核办法》的通知
浙江省温州市人民政府办公室
温政办〔2003〕84号
温州市人民政府办公室
关于转发温州市行政审批服务中心审批办件管理暂行办法等的通知
各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：
市行政审批管理办公室《温州市行政审批服务中心审批办件管理暂行办法》、《温州市行政审批服务中心工作人员行为规范》和《温州市行政审批服务中心窗口及其工作人员考核办法》，已经市人民政府领导同意，现予以转发，请认真贯彻执行。
二○○三年七月十八日
温州市行政审批服务中心审批办件管理
暂 行 办 法
第一条 为了强化行政审批管理，规范审批事项办理程序，方便服务对象，提高办事效率，根据《浙江省行政审批暂行规定》和《温州市行政审批服务中心审批事项办理暂行办法》及其他有关规定，特制定本办法。
第二条 本办法适用于市政府各部门进驻市行政审批服务中心的审批事项和办理事项。
第三条 本办法指的审批办件管理，是指在将审批办件划分为即办件、承诺件、联办件、补办件、驳回件和上报件的基础上对审批过程和办结情况进行的监督管理。
即办件是指程序简便，申报材料齐全，按规定当场或当天办结的审批事项。
承诺件是指需经审核或现场踏勘而不能当场或当天办结的审批事项。
联办件是指需经多个部门联合办理的审批事项。
补办件是指在受理时服务对象的申报材料主件完整，少数附件不全，但不影响审批，且服务对象承诺在规定时间内补齐的审批件或者指在办理过程中经审核或现场踏勘后需进行整改的审批件。
驳回件是指服务对象在申请时，其申报材料中主件缺少的审批件，或服务对象申报材料齐全，但经窗口初审其项目内容明显不符合法律、法规及有关政策规定的审批件，以及经审核或现场踏勘调查核实，不具备批准条件的审批件。
上报件是指经市级有关部门初审后需报上级审批部门审批的申请事项。
四条 行政审批办件的准则为：审批件申请材料齐全，符合法定要求的，必须予以受理；即办件一般当场予以办理，承诺件在承诺时间内办结；申请材料不齐全或者申请材料不符合法定要求的，应当一次性书面告知申请人需补正的全部内容；进中心办理的审批事项，一律在中心受理、取件，杜绝两头受理。
第五条 即办件的办理：
（一）即办件一般即收即办，当场办理；
（二）对办结的即办件要同步输入电脑。
第六条 承诺件的办理：
（一）承诺件收件后，应同步输入电脑，并打印《承诺通知书》，当场交服务对象；
（二）窗口工作人员要及时把承诺件转交经办人员或负责人，以尽快组织人员审核或踏勘，于承诺时间内办结；
（三）承诺件办结后，要及时告知服务对象来窗口取件。
第七条 联办件的办理：
（一）主受理窗口受理联办件时，应同步输入电脑，并打印《联办件通知书》，当场交服务对象；
（二）主受理窗口应立即通知各有关部门（或窗口），并做好相关申报材料的转送工作；
（三）各有关部门窗口必须根据联办件的内容，在承诺时限内办结，并及时把办理结果输入电脑，同时反馈给主受理窗口。
（四）主受理窗口在汇总有关部门审批意见后，在承诺时限内，作出审批通过或不通过的决定，并告知服务对象来窗口取件。
（五）联办件须作现场踏勘或召开联审会的，按市政府有关文件规定执行。
第八条 补办件的办理：
（一）受理时的补办件，收件时须同步输入电脑，打印《补办通知书》，当场交服务对象；《补办通知书》必须一次性明确告知服务对象需补办的内容，并约定时间补齐申报材料；服务对象材料补齐后，是即办件的，一般应当场办结，是承诺件或联办件的，则按承诺件或联办件的规定处理；补办件的办理时限从服务对象补齐材料之日起计算。
（二）在办理过程中出现的补办件，补办的内容比较简单，不影响承诺时限的，承办者可直接通知服务对象补正。影响承诺时限的，窗口工作人员应打印2份《补办通知书》，一次性告知服务对象需整改的内容和意见、限定整改的时间，一份交服务对象，一份报市审管办。送市审管办的《补办通知书》，必须由办理该审批事项的经办人和分管负责人签字。市审管办收到窗口送达的《补办通知书》后，把承诺件转为补办件。
补办件的服务对象一般应在约定时间内提供补正的材料或整改完毕，对无故拖延补正时间的，经市审管办同意后，可作为退件处理。
补办件的服务对象根据《补办通知书》的要求，达到补办要求时，凭补齐的有关材料再向“中心”窗口申请办理，“中心”窗口在收到服务对象申请补办时，要及时启动审批程序，同步输入电脑，并打印《承诺通知书》交服务对象。
补办件的办理时限，由原承诺时限减去已经办理的时间的所剩时间。
第九条 驳回件的办理：
（一）服务对象提出申请后，工作人员如能够当场或当天认定为不具备审批条件的，应当场或当天向服务对象作出驳回决定的书面说明；事项内容较为复杂，经过审核或踏勘认定为不具备批准条件的，作为驳回件处理，但应及时告知服务对象，处理时间达到该事项承诺时限的不能退件。
（二）驳回件要同步输入电脑，并打印《驳回通知书》，一式2份，1份交服务对象，1份报市审管办。
第十条 上报件的办理：
（一）窗口工作人员受理上报审批事项后，应同步输入电脑，并打印《承诺通知书》，当场交服务对象；
（二）受理部门对上报件采取协助办理制，积极帮助服务对象做好报批催批工作，并及时将办理结果批转或通知服务对象；
（三）上报件的办理时限是指该事项在本部门的规定办理时限。
第十一条 服务对象对审批办理过程和审批结果有异议的，可持《办件通知书》向市审管办和市经济发展环境投诉中心投诉。
第十二条 下列行为被视为严重违反本办法，将视情节轻重对窗口和工作人员分别予以取消评先资格、扣发当月考勤奖或年度奖、要求派出部门换人，直至建议派出部门给予党纪政纪处分：
（一）申请人提出符合法定要求的行政审批申请事项，没有正当理由而拒绝受理的；
（二）窗口受理或办理时，不按规定一次性书面告知申请人补正内容和材料的；
（三）在承诺时限内无故不作出行政审批决定或借故补办，延误审批时间的；
（四）受理后没有同步打印《承诺通知书》当场交服务对象的；
（五）补办件2次受理后，没有同步录入电脑并打印《承诺通知书》交服务对象的；
（六）已确定进中心办理的审批事项及程序，部门内部重复受理、办理的；
（七）无故缺席联审会议和联合现场踏勘或虽出席但不发表具体意见，事后不按会议要求予以办理相关手续，造成审批延误的。
第十三条 市审管办要加强对审批办件的监督管理，有权采取各种方式跟踪检查全程审批行为。
第十四条 半年或每季度申报一次的资质类审批事项的管理办法另行制订。
第十五条 本暂行办法由市审管办负责解释。
本暂行办法自颁布之日起施行。
温州市行政审批服务中心
工作人员行为规范
为规范温州市行政审批服务中心（以下简称“中心”）全体工作人员的职业行为，强化服务意识，塑造良好的政府窗口形象，制定“中心”工作人员行为规范。
第一条 服务意识。全体“中心”工作人员要自觉遵守法律法规、公民道德行为规范和“中心”各项规章制度，认真履行工作职责，切实维护政府机关的形象，廉洁自律、恪尽职守、勤政为民。
第二条 服务仪表。“中心”工作人员要注重仪表仪容，文明礼貌。应佩挂由“中心”统一制作的上岗牌。伏案工作（书写或操作电脑等）应保持姿态端正；遇有群众来办事或客人来访时，应站立面向来人问答。要杜绝一切不文明的行为。
第三条 服务语言。应答群众问话，语言表达应清晰、得当，不高声喧哗。提倡使用普遍话，坚持文明用语，严禁使用不文明或污辱性用语。窗口人员不得以任何理由跟办事群众争吵。
第四条 服务态度。要牢固树立为民服务意识，设身处地为群众着想，热情对待办事群众，对不熟悉办事程序的人要耐心讲解，对申请材料不齐全或申请材料不符合法定要求的，应当一次性书面告知其需补齐的全部内容。
第五条 服务质量。“中心”窗口实行首问责任制。要尽可能做到早办件、快办件，提前办结事项，提高办事效率，方便企业和群众。对办事者问及自身不熟悉的业务和事项时，不能说不知道；对办事群众来窗口询问非本窗口范围业务时，应热情地将其介绍至办事窗口，不得推诿。
第六条 服务设施。窗口及内设办公室的物品（桌、柜、电脑、电话等）应按要求统一摆放，不得擅自移动，一切个人物品（除口杯、笔筒外）均不得摆放在窗口及办公室桌面，以保持“中心”窗口的整洁和统一。
第七条 服务纪律。窗口工作人员上班时间不得擅自离岗串岗，聚众聊天，嘻笑打闹；不得在窗口看与工作无关的书报杂志；不得从事与工作无关的行为；不得带小孩上班；不得在办公时间收看电视、听录音和打电子游戏（包括电脑游戏）。
第八条 加强规范化服务管理。市审管办对规范化服务进行检查和监督。检查采用自查、抽查、互查、暗访等形式。对检查中发现的问题，及时采取措施加以解决。检查结果作为窗口及其工作人员考核的重要依据。
本规范自颁布之日起施行。
温州市行政审批服务中心窗口
及其工作人员考核办法
为加强温州市行政审批服务中心（以下简称“中心”）窗口服务的规范化管理，进一步落实工作责任，转变工作作风，提高工作效率，特制定本办法。
一、考核组织
由市审管办牵头会同有关部门组织实施。
二、考核对象
各部门驻“中心”各窗口及其工作人员。
三、考核原则
考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则。
四、考核内容
（一）服务窗口考核内容为审批事项受理及办件管理、限时承诺及事项办结情况、收费管理、工作纪律、办公秩序及服务情况、评议意见。
（二）窗口工作人员考核内容为考勤情况、工作效率、服务态度、办公秩序、群众评议。
五、考核方式
（一）考核采用百分制，以得分高低评出等次。每月公布考核结果，每季评选红旗窗口、黄旗窗口、优秀窗口工作人员一次，年度评选红旗示范窗口若干个及对窗口工作人员进行“优秀、称职、基本称职、不称职”4个等次的评定。每年第4季度的考核与年度考核评定结合进行，不再另行组织。
（二）每季根据考评情况，评选若干个红旗窗口，评选若干名优秀窗口工作人员，并根据考评情况，将考评分低于60分的窗口，评为“黄旗”窗口。
（三）考核情况与奖罚相结合。对被评为红旗窗口的单位授予流动红旗，并给红旗窗口工作人员每人每月增加100元的奖励，对被评为优秀窗口的工作人员，再增加每月100元的奖励，并对上述窗口及工作人员予以通报表彰；对被评为年度红旗示范窗口和优秀工作人员的单位和个人在年度考奖中予以适当体现。对被评为黄旗窗口的单位，扣发窗口岗位补贴，限期整改，并将视情节给予通报批评或建议调换人员。考核情况作为文明机关的重要条件纳入市级文明机关创建活动，对被评为黄旗窗口的单位实行“一票否决”制。年度考核结果纳入其单位年度目标责任制和党风廉政建设责任制考核范围。窗口工作人员年度考评结果由其单位入档。
六、考核程序
（一）服务窗口季度考核
1．服务窗口进行小结，窗口负责人负责填写《季度考核自查表》；
2．市审管办有关处室根据平时测评和各窗口季度考核自查情况，进行量化评分；
3．市审管办负责人审核后公布。
（二）窗口工作人员季度考核
1．市审管办有关处室根据平时测评，与窗口负责人共同进行量化评分；
2．市审管办负责人审核后，与窗口考评情况一并公布。
（三）服务窗口年度考核
1．组织各窗口负责人联评；
2．市审管办有关处室根据平时考核情况，进行综合评审量化评分，并结合联评情况，提出考核等次意见；
3．市审管办负责人审核后公布。
（四）窗口工作人员年度考核
1．个人年度工作总结；
2．填写《考核自查表》；
3．各窗口量化评分，提出考核等次意见；
4．组织各窗口负责人进行联评；
5．市审管办有关处室根据平时考核和联评情况进行复核，提出等次意见；
6．市审管办负责人审核后公布。
七、考核实施细则由市审管办另行制定。
